第一天

病例分析1

一、初步诊断 右上肺结核

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1） 诊断右上肺结核

（1）发热、咳嗽伴结核中毒症状(低热、乏力、体重下降)。“头孢”治疗效果欠佳。

（2）胸部X线片示“右上肺大片高密度不均匀影，有小空洞形成”。  （3）血沉明显增加。

三、鉴别诊断

1.肺炎

2.肺脓肿

3.肺癌

4.肺部真菌感染

四、进一步检查

1.痰涂片抗菌感染

2.PPD试验。

3.痰细菌培养+药敏试验，痰涂片找真菌。

4. 血电解质，血糖，肝、肾功能。

5.必要时胸部CT检查。

6.必要时支气管镜检查。

五、治疗原则

1.休息、加强营养。

2.止咳、退热等对症治疗。

3.抗结核治疗〔早期、规律、全程、适量、联合)(仅答“抗结核治疗”得1分)

病例分析2

一、初步诊断（4分）

肺动脉血栓栓塞症（4分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.男性，中老年患者，体型肥胖。

2.突发不明原因呼吸困难伴咳嗽。

3.查体：心率110次/分，指脉氧饱和度低。心律齐。双下肢可见静脉曲张，局部肿胀，右侧明显。

4.辅助检查：血浆D-二聚体升高。动脉血气低氧血症。心电图示窦性心动过速。

三、鉴别诊断（4分）

1.冠心病。（2分）

2.主动脉夹层。（1分）

3.原发性肺动脉高压。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.下肢深静脉加压超声检查（寻找肺栓塞栓子来源）。（2分）

2.肿瘤标志物检查（寻找有无隐源性肿瘤）。（1分）

3.CTPA或MRPA检查。（1分）

4.必要时行冠脉DSA检查。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.监测生命体征，吸氧。（1分）

2.抗凝治疗。（1分）

3.必要时溶栓治疗。（1分）

4.预防，如加压弹力袜、腔静脉滤器等。（1分）

病例分析三

一、初步诊断

1. 右上肺阻塞性肺炎(仅答出“肺炎”得1分)

2. 支气管肺癌

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1. 右上肺阻塞性肺炎

（1）发热、咳黄痰，抗感染治疗有效，但反复发作。

（2）血常规提示WBC增加，中性粒细胞比例增加。

（3）体检示右上肺不张体征。

（4）胸部X线片提示有右上肺实变，肺叶体积变小。

2.支气管肺癌

（1）中年男性，大量吸烟史。

（2）右上肺反复感染，刺激性咳嗽。

（3）胸部X线片及体检示右上肺不张。

三、鉴别诊断

1.肺结核

2.支气管良性狭窄或异物

四、进一步检查

1.肺部增强CT

2.支气管镜检查

3.血清肿瘤标志物

4.肺功能检查

5.若明确肺癌诊断，应行骨扫᧿、腹部B超(CT)、头颅CT或PET/CT等，以明确肿瘤分期

五、治疗原则

1.休息、止咳、祛痰治疗

2.静脉滴注抗生素

3.待明确诊断后，确定下一步是否手术或化疗。

第二天

病例分析1

一、初步诊断 右上肺结核

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1） 诊断右上肺结核

（1）发热、咳嗽伴结核中毒症状(低热、乏力、体重下降)。“头孢”治疗效果欠佳。

（2）胸部X线片示“右上肺大片高密度不均匀影，有小空洞形成”。  （3）血沉明显增加。

三、鉴别诊断

1.肺炎

2.肺脓肿

3.肺癌

4.肺部真菌感染

四、进一步检查

1.痰涂片抗菌感染

2.PPD试验。

3.痰细菌培养+药敏试验，痰涂片找真菌。

4. 血电解质，血糖，肝、肾功能。

5.必要时胸部CT检查。

6.必要时支气管镜检查。

五、治疗原则

1.休息、加强营养。

2.止咳、退热等对症治疗。

3.抗结核治疗〔早期、规律、全程、适量、联合)(仅答“抗结核治疗”得1分)

病例分析2

一、初步诊断（4分）

肺动脉血栓栓塞症（4分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.男性，中老年患者，体型肥胖。

2.突发不明原因呼吸困难伴咳嗽。

3.查体：心率110次/分，指脉氧饱和度低。心律齐。双下肢可见静脉曲张，局部肿胀，右侧明显。

4.辅助检查：血浆D-二聚体升高。动脉血气低氧血症。心电图示窦性心动过速。

三、鉴别诊断（4分）

1.冠心病。（2分）

2.主动脉夹层。（1分）

3.原发性肺动脉高压。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.下肢深静脉加压超声检查（寻找肺栓塞栓子来源）。（2分）

2.肿瘤标志物检查（寻找有无隐源性肿瘤）。（1分）

3.CTPA或MRPA检查。（1分）

4.必要时行冠脉DSA检查。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.监测生命体征，吸氧。（1分）

2.抗凝治疗。（1分）

3.必要时溶栓治疗。（1分）

4.预防，如加压弹力袜、腔静脉滤器等。（1分）

病例分析三

一、初步诊断

1. 右上肺阻塞性肺炎(仅答出“肺炎”得1分)

2. 支气管肺癌

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1. 右上肺阻塞性肺炎

（1）发热、咳黄痰，抗感染治疗有效，但反复发作。

（2）血常规提示WBC增加，中性粒细胞比例增加。

（3）体检示右上肺不张体征。

（4）胸部X线片提示有右上肺实变，肺叶体积变小。

2.支气管肺癌

（1）中年男性，大量吸烟史。

（2）右上肺反复感染，刺激性咳嗽。

（3）胸部X线片及体检示右上肺不张。

三、鉴别诊断

1.肺结核

2.支气管良性狭窄或异物

四、进一步检查

1.肺部增强CT

2.支气管镜检查

3.血清肿瘤标志物

4.肺功能检查

5.若明确肺癌诊断，应行骨扫᧿、腹部B超(CT)、头颅CT或PET/CT等，以明确肿瘤分期

五、治疗原则

1.休息、止咳、祛痰治疗

2.静脉滴注抗生素

3.待明确诊断后，确定下一步是否手术或化疗。

第三天

病例分析1

一、初步诊断

1.急性肺动脉栓塞。

2.Ⅰ 型呼吸衰竭。

3.下肢静脉曲张。

诊断依据

1.急性肺动脉栓塞∶

（1）中年男性，急性发作病史。

（2）突发不明原因呼吸困难，P2亢进，P2>A2

2.Ⅰ型呼吸衰竭∶ Pa055mmHg<60mmg

3.下肢静脉曲张∶双下肢可见静从曲张，右侧明显。

 三、鉴别诊断 4分

1．冠心病。

2.气胸。

3.主动脉夹层。

四、进一步检查

1.胸部X线

2.D-二聚体及凝血功能检查，

3.下肢静脉超声。

4.CT肺动脉造影。

五、治疗原则

1.卧床休息、吸氧等对症治疗。

2.尿激酶等溶栓治疗。

3.抗血小板、抗凝治疗。

4.必要时手术取栓。

5.手术治疗下肢静脉曲张。

病例分析2

一、初步诊断

1.肺癌（右侧）（仅答“肺癌”得3）

2.右下肺阻塞性肺炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依

据，扣）

6分

1.肺癌（右侧）

（1）长期大量吸烟史。

（2）咳嗽、咳痰伴咯血。

（3）胸部X线片：右肺直径3.5cm团块影，有毛刺。

2.右下肺阻塞性肺炎

（1）咳嗽、咳脓痰，伴发热。

（2）右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低。

（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。

（4）胸部X线片示右下肺片状影，右膈肌抬高。

三、鉴别诊断

1.肺结核

2.支气管扩张

四、进一步检查

1.血电解质，血糖，肝、肾功能，凝血功能。

2.血清肺癌肿瘤标志物。

3.痰病原学检查：痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色。

4.支气管镜。

5.胸部CT（平扫+增强）（仅答“胸部CT”得）。

6.明确肺癌诊断后应行肿瘤分期相关检查（如骨扫᧿、腹部CT、头颅CT或PET-CT等）。

五、治疗原则

1.休息、止咳、祛痰。

2.抗感染治疗。

3.根据检查结果选择手术、放化疗或其他治疗。

病例分析3

一、初步诊断： 4分

1.慢性阻塞性肺疾病  2分

2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）  2分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.慢性阻塞性肺疾病

（1）患者老年男性，慢性病程，长期吸烟史。  1分

（2）间断咳嗽、咳痰，活动后气短，感染时加重，春季好发，抗菌、祛痰、平喘治疗可好转。  1分

（3）右肺叩诊清音，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。  0.5分

（4）胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱、肺功能提示阻塞性通气功能障碍、舒张试验阴性。  1.5分

2.左侧自发性气胸

（1）患者拟诊“COPD”。突发呼吸困难、左侧胸部不适。  1分

（2）口唇发绀、左肺叩诊鼓音、呼吸音低。  1分

三、鉴别诊断 4分

（1）支气管哮喘  1分

（2）急性心肌梗死  1分

（3）肺栓塞  1分

（4）肺大疱  1分

四、进一步检查 3分

（1）胸部高分辨率CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）  1分

（2）D-二聚体、动脉血气分析检查  1分

（3）心电图，超声心动图检查，心肌损伤标志物  1分

五、治疗原则 5分

（1）休息、鼻导管吸氧  1分

（2）胸腔穿刺抽气，必要时留置闭式引流  1分

（3）支气管扩张剂平喘治疗，必要时抗感染治疗  1分

（4）保守治疗无效介入、手术治疗  1分

（5）健康教育（戒烟）  1分

第四天

病例分析1

一、初步诊断 1.左肺肺癌 2.左侧恶性胸腔积液（胸膜转移性癌） 二、诊断依据 1.左肺肺癌： （1）老年女性，慢病病程 （2）发现左下肺结节2年，胸闷十余天，无发热 （3）胸部X线片示左侧胸腔积液 （4）血性胸水，胸水单核细胞比例升高、ADA水平低 2.左侧恶性胸腔积液： （1）左侧胸腔积液体征（左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸明显减弱） （2）胸部X线片示左侧胸腔积液 （3）血性胸水，胸水单核细胞比例升高、ADA水平低 三、鉴别诊断4分 1.结核性胸膜炎 2.胸膜间皮瘤 3.其他原因所致胸腔积液 四、进一步检查5分 1.胸部CT 2.胸水细胞学检查 3.血清及胸水肿瘤标志物 4.胸膜活检 5.必要时肺部结节穿刺、支气管镜检查 五、治疗原则4分 1.休息、支持治疗 2.胸腔穿刺抽液 3.诊断明确后行胸膜固定术 4.化疗

病例分析2

一、初步诊断 1.右侧肋骨骨折 2.右侧血胸 3.右胸壁软组织挫伤 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1） 1.右侧肋骨骨折 （1）明确右胸外伤史。 （2）局部有骨摩擦音。 （3）胸部X线片及CT明确有肋骨骨折。 2.右侧血胸 （1）右胸外伤后出现进行性心慌、乏力、头晕、心率增快等低血容量状。 （2）右下肺叩诊呈实音，呼吸音减低（胸腔积液体征）。 （3）胸部X片及CT均提示右侧胸腔积液。 3.右胸壁软组织挫伤 （1）胸外伤史。 （2）局部皮肤挫伤，皮下瘀血。 三、鉴别诊断 1.肺挫伤 2.腹部闭合性损伤 四、进一步检查 1.右侧胸腔积液超声定位及诊断性穿刺。 2.腹部B超。 五、治疗原则 1.胸部包扎固定。 2.对症治疗：吸氧，镇痛。 3.行右侧胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流术。 4.必要时开胸手术探查。 5.应用抗生素预防感染。

病例分析3

一、初步诊断

1. ARDS

2.重症肺炎。

二、主要诊断依据初步诊断错误，诊断依据不得分:来分别列出各自诊断依

1. ARDS

1)1.51，重业肺爽惠者，入院后次日减情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，律齐，两肺可闻及湿可货

(2)血气分析:pH7. 34, Pa0,50

2.重症肺炎

(1)肺CT:双肺片状及磨玻3璃样影，界不清，由度不均，可见文气管充气征，心胸比例正常。

(2)男,51岁。重症肺炎患者。

三、鉴别诊断

1.弥漫性肺部感染。

2.心源性肺水肿。

四、进一步检查

1.血常规、凝血常规、肝肾功能。

2、动联血气分析(典型的改变为PBO、降低，PC0O、低，阳升高)

3.床旁呼吸功能监测。

4.原发病相关检查。

五、治疗原则

1.积极治疗原发病(感染是ARDS的常见病因)。

2.纠正缺氧(尽快提高PaO2),面罩给氧或机械通气。

3.机械通气。

4.液体管理(减轻肺水肿)。

5.营养支持与监护。

 第五天

病例分析1

一、初步诊断

1.冠心病

(1)急性广泛前壁心肌梗死

(2)心功能3级(Killip分级)

2.急性左心衰

二、诊断依据

1.冠心病急性广泛前壁心肌梗死，心功能II级(Killip分级)

(1)老年男性，急性发病，有高血压及吸烟史。

(2)情绪激动时发作胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油后不

缓解，伴恶心、呕吐及大汗。

(3)查体：痛苦面容，心音稍低。

(4)心电图：V2~V6导联ST段抬高。

(5)心功能II级(Killip分级)：双肺满布湿罗音。

2.急性左心衰

(1)突发喘憋、不能平卧，咳大量白红色泡沫痰。

(2)  查体：双肺满布湿罗音。

三、鉴别诊断

1.心绞痛

2.急性肺栓塞

3.主动脉夹层

4.急性胆道疾病

四、进一步检查

1.监测心肌坏死标记物及心电图变化。

2.肝、肾功能，电解质，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能。

3.超声心动图。

4.胸部X线片，腹部B超。

5.必要时行冠状动脉造影。

五、治疗原则

1.卧床休息、吸氧、心电?护、低脂饮食、戒烟。

2.解除疼痛(如哌替啶、吗啡、硝酸酯类药物等)。

3.抗凝及抗血小板聚集药物治疗。

4.对症治疗。

5.冠心病二级预防。

6.心衰治疗：强心、利尿、扩血管。

病例分析2

答案:

一、初步诊断

1.急性左心衰竭

2.冠心病

陈旧性广泛前壁心肌梗死

心脏扩大

3.快速心房颤动

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1。）

1.急性左心衰竭：

（1）陈旧性心肌梗死病史。

（2）用力排便后突发呼吸困难。

（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。

（4）心率136次/分。

2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：

（1）老年男性，有吸烟史。

（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。

（3）心肌坏死标记物正常。

3.快速心房颤动：心率136次/分，心率绝对不齐，短绌脉。

三、鉴别诊断

1.心绞痛

2.主动脉夹层

3.急性肺栓塞

4.支气管哮喘

四、进一步检查

1.BNP。

2.心电图。

3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。

4.胸部X线片，超声心动图。

五、治疗原则

1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。

2.应用吗啡。

3.应用快速利尿剂。

4.应用血管扩张剂。

5.应用洋地黄类药物。

6.冠心病二级预防。

第六天

病例分析1

一、初步诊断

高血压3级很高危（仅答“高血压”得）

心脏扩大

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.老年男性，慢性起病，病程较长。

2.有头晕、头痛，渐进性呼吸困难，夜尿增多。

3.血压增高，最高血压190/110mmHg。

4.有心功能不全、肾功能受损，提示很高危。

5.  查体：双肺底可闻及少量湿啰音，心界扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。

6.尿常规：蛋白（+），红细胞0～5/HP。

7.心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。

三、鉴别诊断

1.继发性高血压

2.脑血管病

3.冠心病

4.心脏瓣膜病

四、进一步检查

1.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。

2.24小时尿蛋白定量。

3.胸部X线片，心电图。

4.超声心动图。

5.肾及肾上腺B超。肾动脉血管超声检查。

6.头颅CT。

7.眼底检查。

五、治疗原则

1.低钠盐、低脂肪饮食，控制体重。

2.降压药物长期治疗。

3.改善心功能治疗。

4.保护肾功能治疗。

病例分析2

一、初步诊断

1.主动脉瓣关闭不全

3.二尖瓣狭窄

3.心脏扩大

4.心功能3级(NYHA分级)

二、诊断依据

1.青年女性，起病缓、病程长

2.劳累后胸闷、气促。

3.口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音

5.二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音符合主动脉瓣关闭不全。

6.心界向左下扩大。

7.心功能3级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。

三、鉴别诊断

1.先天性心脏病

2.心肌炎

3.心肌病

4.支气管哮喘

四、进一步检查

1.超声心电图。

2.心电图，胸部X线片。

3.血沉，抗“0”抗体，病毒抗体。

4.血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。

5.肺功能检查。

五、治疗原则

1.休息，低钠饮食，控制液体入量。

2.纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。

3.必要时行心脏瓣膜外科手术。

4.预防上呼吸道感染。

病例分析3

一、初步诊断

1.结核性心包炎、心包积液

2.肺结核

3.胸腔积液

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣）

1.结核性心包炎、心包积液

（1）气短、不能平卧。

（2）心包积液的体征(颈静脉怒张、心界向两侧扩大、心音遥远、肝大)，双下肢轻度凹陷性水肿。

（3）胸部X线片提示心影向双侧扩大。

2.肺结核

（1）老年男性，有发热、咳嗽、盗汗等肺结核表现。

3.胸腔积液

（1）胸部X线片示：双侧肋膈角变钝。

三、鉴别诊断

1.左上肺炎

2.心力衰竭

3.扩张型心肌病

四、进一步检查

1.痰病原学检查(涂片抗酸染色、细菌培养+药敏)

2.PPD试验、结核抗体

3.超声心动图检查。

4.心包穿刺液检查。

5.血电解质，肝、肾功能。

6.胸部CT检查。

五、治疗原则

1.休息，加强营养，支持治疗

2.心包穿刺引流

3.抗结核治疗(早期、规律、全程、适量、联合)。

第七天

病例分析1

一、初步诊断

胃食管反流病

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.老年  患者，慢性病程。

2.常于饱餐或平卧后出现反酸、烧心，饱餐后加重，伴吞咽困难，食欲良好，体重无减轻。

3.服用PPI(奥美拉唑)后症状可缓解。

4.  查体无阳性体征。

三、鉴别诊断

1.贲门失弛缓症

2.食管癌

3.消化性溃疡

四、进一步检查

1.胃镜检查。

2.必要时行食管PH(或阻抗)监测。

3.上消化道钡剂造影检查。

4.血肿瘤标志物检查。

五、治疗原则

1.改善生活方式及对症处理

2.抑酸药物治疗：首选质子泵抑制剂。可酌情加用促胃肠动力剂及黏膜保护剂。

3. 必要时可考虑内镜或手术治疗。

病例分析2

一、初步诊断

食管癌（答“食管贲门癌”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.老年男性，慢性病程，喜食滚烫食物。

2.胸骨后不适、进行性吞咽困难伴体重下降。

3.贫血，粪隐血（+）。

三、鉴别诊断

1.贲门失弛缓症

2.胃食管反流病

3.食管良性肿瘤

4.其他原因引起的食管良性狭窄

四、进一步检查

1.胃镜+活组织病理学检查。

2.食管X线钡剂造影。

3.胸部CT。

4.肿瘤标志物。

五、治疗原则

1.手术治疗。

2.放射治疗。

3.化疗。

4.内镜介入治疗。

4. 对症、支持治疗。

病例分析3

一、初步诊断

1.急性糜烂出血性胃炎（答“上消化道出血”得，答“急性胃炎”得2）

2.失血性贫血

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.急性糜烂出血性胃炎

（1）中年男性，急性病程，既往健康。

（2）口服非甾体类抗炎药后发病。

（3）上腹痛伴黑便。

（4）剑突下轻度压痛。

（5）粪隐血（+）。

2.失血性贫血

（1）黑便，粪隐血（+）。

（2）Hb101g/L，正细胞正色素性贫血。

三、鉴别诊断

1.消化性溃疡

2.胃癌

四、进一步检查

1.血肝肾功能检查。

2.血型。复查血常规、粪常规及隐血。

3.胃镜+活组织病理学检查。

五、治疗原则

1.休息、支持治疗。

2.限制饮食，避免刺激性食物及药物。

3.抑制胃酸：应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂：抗酸药物。

4.胃黏膜保护剂治疗。

第八天

病例分析1

一、初步诊断

1.幽门梗阻

2.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.幽门梗阻：

（1）在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解。

（2）振水音阳性。

2.十二指肠溃疡：

（1）青年男性，慢性病程，发病与季节有关。

（2）上腹痛，抗菌药物及H2受体拮抗剂治疗有效。

（3）上腹压痛（+）。

（4）上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变。

三、鉴别诊断

1.胃溃疡

2.胆石病、胆囊炎

3.胃癌

四、进一步检查

1.胃镜及活组织病理检查。

2.肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物。

3.腹部B超。

4.择期幽门螺杆菌检测。

五、治疗原则

1.胃肠减压，禁饮食，休息。

2.静脉补液、肠外营养。

3.静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。

4.必要时外科治疗。

5.若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。

病例分析2

一、初步诊断

急性上消化道穿孔（答“急性胃或十二指肠穿孔”亦得分）

弥漫性腹膜炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.老年男性，急性病程。

2.饱餐后，突发上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，随即扩张为全腹痛。

3.发热、心率快。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，移动性浊音（±），肠鸣音消失。

4.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高

三、鉴别诊断

1.急性胆囊炎

2急性阑尾炎

3.急性胰腺炎

4.急性肠梗阻

四、进一步检查

1.结立位腹部X线平片检查。

2.腹部B超或CT检查。

3.诊断性腹腔穿刺。

4.血、尿淀粉酶。

五、治疗原则6分

1半卧位，禁食水。

2.持续胃肠减压。

3.抗生素治疗。

4.急症手术。

病例分析3

一、初步诊断

胃癌

不全幽门梗阻

贫血

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣）

1.中年男性，慢性进行性病程。

2.有幽门螺杆菌感染史。

3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。

4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。

5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。

6.粪隐血（+），贫血。

三、鉴别诊断

1.消化性溃疡伴幽门梗阻

2.其他胃肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤）

3.肠梗阻

四、进一步检查

1.胃镜+活组织病理学检查。

2.腹部及淋巴结B超或CT检查。

3.上消化道X线钡餐或泛影葡胺造影检查。

4.电解质，肿瘤标志物。

5.胸部X线片。

6.必要时肿大淋巴结穿刺，活检病理组织学检查

五、治疗原则

1.手术治疗。

2.放化疗。

3.内镜治疗。

4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。

5.择期根除幽门螺杆菌治疗。

第九天

病例分析1

一、初步诊断

1.急性梗阻性化脓性胆管炎

2.胆总管结石

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.既往有腹痛，黄疸，寒战，发热病史。

2.本次发作存典型的Reynolds五联征(腹痛、黄疸、寒战和高热，休克和神志变化)。

3.右上腹略紧张伴局性压痛。

4.血常规：白细胞及中性粒细胞比例增高。

2.胆总管结石

B超:胆总管内有数个强回声团

三、鉴别诊断

1.急性胆管炎

2.胰头癌及壶腹周围癌

3.肝脓肿

四、进一步检查

1.腹部B超。

2.腹部CT或MRI(MCP)。

3.肝脏酶学胆红索测定。

4.尿常规，粪常规。

5.血清肿瘤标志物(CA199，CEA等)

6.ERPC或PC(逆行EBD或PCD等)

五、治疗原则

1.禁食水、输液、补充血容量

2.抗感染治疗。

3.维持水、电解质及酸碱平衡

4.急诊开腹探査，胆总管切开、探查、引流或内镜下行0ddi括约肌切开、引流、取石。

病例分析2

一、初步诊断

1.非酒精性脂肪性肝病。

2.肥胖。

二、诊断依据

1.青年男性，慢性病程：无饮酒及肝炎病史：肝功能异常多年。

2.查体：BMI 32.2>28， 为肥胖。未见肝掌、蜘蛛痣。

3.腹部超声：肝脏轻度增大，肝区近场回声弥漫性增强。

鉴别诊断

1.病毒性肝炎。

2.肝脏肿瘤。

3.自身免疫性肝病。

四、进一步检查

肝肾功能、电解质、各型肝炎病毒学指标、血脂、血糖等。

自身免疫性肝病指标。

甲胎蛋白。

必要时肝活检行病理学检查。

五、治疗原则

1.饮食控制，低脂、低糖、高纤维素饮食。

2.减重及身体锻炼。

3.如有血糖或血脂升高，行相应降糖、降脂治疗。

4.若肝功能持续异常，可应用多烯磷脂酰胆碱。

病例分析3

参考答案：

一、初步诊断： 4分

1.原发性肝癌 2分

2.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门静脉高压 脾大 脾功能亢进 腹腔积液 2分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 5分

1.原发性肝癌

（1）患者中老年男性，慢性病程。既往HBsAg（+）病史。 0.5分

（2）右上腹持续性胀痛，伴乏力、腹胀、纳差、低热等，体重下降。 0.5分

（3）查体：巩膜轻度黄染，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛。 0.5分

（4）腹部超声示肝右叶近肝门占位病变，边界不清，内部回声不均匀。AFP水平增高。 1分

2.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门静脉高压 脾大 脾功能亢进 腹腔积液

（1）长期HBsAg（+），尿少、腹围较前增加。 0.5分

（2）查体：巩膜黄染，前胸可见蜘蛛痣，腹部膨隆，脐周静脉曲张，肝、脾大，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。 1分

（3）血常规示白细胞减少、血小板减少，胆红素升高，蛋白水平降低、白球比倒置，肝功能异常转氨酶升高，凝血功能异常。 1分

三、鉴别诊断 4分

（1）肝脓肿 1.5分

（2）转移性肝癌 1.5分

（3）肝硬化结节 1分

四、进一步检查 5分

（1）腹部增强CT或MRI 1分

（2）胸部X线或CT检查 1分

（3）血HBV DNA、血肿瘤标志物 1分

（4）腹腔穿刺、腹水检查（常规、生化、病原学、细胞学） 1分

（5）肝动脉造影，必要时肝脏穿刺、组织学检查 1分

五、治疗原则 4分

（1）经肝动脉栓塞、化疗 1.5分

（2）酌情考虑手术治疗 0.5分

（3）酌情抗病毒治疗 0.5分

（4）放疗或其他局部治疗 0.5分

（5）保肝，利尿，输注白蛋白，营养支持，对症治疗 1分

第十天

病例分析1

一、初步诊断

1.重症急性胰腺炎(答出“急性胰腺炎”得)

2.胆石病

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣）

1.重症急性胰腺炎

(1)老年  患者，急性病程，既往有胆石病史。

(2)进食油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。

(3)体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮肤温度低，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。

(4)血清淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标志物正常。

(5)腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺大，弥漫低回声改变。腹腔积液。

2.胆石病既往病史及腹部B超检查所见。

三、鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔

2.急性肠梗阻

3.急性心肌梗死

四、进一步检查

1.血脂肪酶，检测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。

2.肝、肾功能，血胆红素，电解质(尤其血钙)及动脉血气分析。

3.腹部CT。

4.立位腹部X线平片。

5.心电图。

五、治疗原则

1.重症监护，禁饮食，胃肠减压。

2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电解质、酸碱平衡。

3.合理运用抗菌药物。

4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。

5.酌情考虑内镜治疗。

6.中医中药治疗及对症治疗(镇痛解痉)。

7.可酌情考虑外科治疗。

病例分析2

 一、初步诊断

1.机械性肠梗阻

2.结肠占位（答“结肠肿瘤”或“结肠癌”均得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.机械性肠梗阻

（1）腹胀、停止排气、排便2天。

（2）  查体：腹膨隆，肠鸣音亢进、呈金属调。

2.结肠占位

（1）老年男性，乏力、消瘦、便血、贫血，进行性加重。

（2）机械性肠梗阻表现，B超显示结肠肝区可疑占位性病变。

三、鉴别诊断

1.肠结核

2.粪石梗阻

3.溃疡性结肠炎（答“炎症性肠病”亦得1）

四、进一步检查

1.血电解质，肝、肾功能检查、肿瘤标志物。

2.结肠镜+活组织病理学检查。

3.胸部X线片。

4.胸部CT。

五、治疗原则

1禁食，胃肠减压。

2.输液，维持水电平衡。

3.剖腹探查、手术治疗。

4.适当输血。

病例分析3

一、初步诊断 4分

1.主诊断：胰头癌TxNxM0（仅答“胰腺癌”得2分） 3分

2.副诊断：梗阻性黄疸 1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.胰头癌TxNxM0

（1）病史：老年男性，亚急性病程，体重明显下降。 1分

（2）症状：无明显诱因出现中上腹疼痛，体重减轻，皮肤瘙痒，皮肤和巩膜黄染，小便颜色深黄，大便陶土色。 1分

（3）体征：皮肤和巩膜黄染，中上腹压痛。? 1分

（4）检查结果：B超见胰头直径约2×2.4cm低回声区，胆红素升高，尿胆红素（+），CA199 和CEA升高。 1分

2.梗阻性黄疸

（1）病史：老年男性，亚急性病程，体重明显下降。 1分

（2）症状、体征、检查结果：皮肤和巩膜黄染，TBil 130μmol/L，DBil 102umoliL，尿胆红素（+），B超见肝外胆管扩张。 1分

三、鉴别诊断 4分

（1）本系统疾病1：慢性胰腺炎 1分

（2）本系统疾病2：病毒性肝炎 1分

（3）本系统疾病3：急性胆管炎 1分

（4）本系统疾病4：胆总管癌 1分

四、进一步检查 4分

（1）一般检查：血尿常规、血电解质、肝肾功能、血气分析等 1分

（2）生化检查：血糖、血脂、凝血等 1分

（3）影像检查：腹部CT、ERCP检查等 1分

（4）特殊检查：细针穿刺活检等 1分

五、治疗原则 4分

（1）一般治疗：禁食、监护、营养支持。 0.5分

（2）对症治疗：维持水电解质平衡，解痉、止痛。 1.5分

（3）对因治疗：手术治疗 1.5分

（4）特殊治疗：化疗、放疗 0.5分

第十一天

病例分析1

一、初步诊断： 4分

1.结肠克罗恩病（活动期）（仅答“克罗恩病”得3分）  4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 5分

1.结肠克罗恩病（活动期）

（1）患者青年女性，慢性病程。  1分

（2）右下腹隐痛，伴腹泻，1~3次/日，抗生素治疗无效。一般情况不佳。  1分

（3）查体：腹部平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。  1分

（4）纤维结肠镜示升结肠节段性纵行溃疡，卵石样外观，无肠腔狭窄。  2分

三、鉴别诊断 4分

（1）慢性细菌性痢疾  1分

（2）肠结核  1分

（3）溃疡性结肠炎  1分

（4）肠淋巴瘤  1分

四、进一步检查 5分

（1）肠黏膜组织学检查  2分

（2）PPD试验，T-SPOT  1分

（3）粪便病原学检查  1分

（4）CRP，血沉，肝功能，肾功能，血电解质，血肿瘤标志物  1分

五、治疗原则 4分

（1）休息，解痉，止痛，止泻，营养支持  1分

（2）诱导缓解：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等  1分

（3）维持治疗：氨基水杨酸制剂、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗等  1分

（4）视病情变化，必要时手术治疗  1分

病例分析2

 参考答案：

一、初步诊断： 4分

1.溃疡性结肠炎（慢性复发型 轻度活动期 直肠炎）（仅答“溃疡性结肠炎”得3分）  4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 5分

1.溃疡性结肠炎（慢性复发型 轻度活动期 直肠炎）

（1）患者青年女性，慢性病程。  1分

（2）间断脓血便，无腹痛。反复不愈，抗生素治疗无效。精神紧张加重，近来排便2~3次/日，便血较前加重。  1.5分

（3）查体：体温、脉搏正常，腹部未触及包块，无压痛。  1分

（4）结肠镜检查示直肠粘膜充血、水肿、粗糙、血管网不清、质脆、接触出血，可见弥漫分布的小溃疡或点状糜烂。血常规示血红蛋白、白细胞计数正常，粪常规示脓血便。  1.5分

三、鉴别诊断 4分

（1）慢性细菌性痢疾  1分

（2）阿米巴肠炎  1分

（3）结、直肠癌  1分

（4）克罗恩病  1分

四、进一步检查 4分

（1）肠黏膜组织学检查  2分

（2）血沉，CRP，肝功能，肾功能，血电解质，肿瘤标志物  2分

五、治疗原则 5分

（1）休息，流食，营养支持  1分

（2）维持水电解质平衡，预防感染，对症治疗  1分

（3）诱导缓解：氨基水杨酸制剂，酌情予糖皮质激素  1分

（4）维持治疗：氨基水杨酸制剂，酌情予免疫抑制剂  1分

（5）视病情变化，必要时手术治疗  1分

病例分析3

一、初步诊断

1.直肠癌

2.高血压（3级很高危）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.中年男性，大便带血及黏液，体重下降。

2.直肠指诊：距肛缘3cm于膝胸位1～7点范围可触及肿物。

3.粪隐血强阳性。

4.高血压（3级很高危）：最高为170/110mmHg，父亲患高血压。

三、鉴别诊断

1.痔

2.炎症性肠病

3.结肠癌

4.直肠息肉

四、进一步检查

1.结肠镜检查及活体组织病理检查。

2.血清癌胚抗原（CEA）。

3.腹部B超或CT。

五、治疗原则

1.根治性手术治疗。

2.化疗。

3.放疗。

4.其他治疗：如免疫治疗等

 第十二天

病例分析1

一、初步诊断

肛周脓肿

二、诊断依据

1.肛门周围胀痛，排大便时疼痛加剧。

2.肛门周右侧隆起，红肿，触痛明显。直肠指诊：直肠粘膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。

3.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

三、鉴别诊断

1.肛瘘

2.肛裂

3.痔

4.肛周恶性肿瘤并感染

四、进一步检查

1.诊断性穿刺，脓液细菌培养+药敏试验

2.血肿瘤标志物（如CEA）检测

3.盆腔B超，或CT或MRI。

五、治疗原则

1.脓肿切开引流.

2.定期换药，坐浴。

3.应用抗生素。

病例分析2

初步诊断

肠结核

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.中年女性，慢性病程

2.右下腹痛、腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素效果不佳

3.  查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

4.  验室检查：血淋巴细胞增高，粪隐血阳性。血沉增快。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。

三、鉴别诊断

1.炎症性肠病

2.慢性阑尾炎

3.肠道肿瘤

4.肠寄生虫病

四、进一步检查

1.PPD试验

2.结肠镜及病理学检查

3.粪便病原学检查

4.结核菌相关性检查

5.血CRP、肿瘤相关抗原

五、治疗原则

1.营养和休息

2.合理应用抗结核药物

3.对症处理

病例分析3

一、初步诊断

急性阑尾炎（仅答“急腹症”或“阑尾炎”得

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.青年男性，急性起病。

2.转移右下腹痛（腹痛1天，右下腹痛4小时）。

3.发热，右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。

4.血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。

三、鉴别诊断

1.急性胆囊炎

2.急性胃肠炎

3.急性消化道穿孔

4.泌尿系结石

四、进一步检查

1.立位腹部X线平片。

2.腹部B超或CT。

3.尿常规。

五、治疗原则

1.禁食水

2.静脉应用抗生素

3.急症手术探查

第十三天

病例分析1

一、初步诊断（4分）

1.右侧腹股沟斜疝（3分）（仅答“腹股沟疝”得1分）

2.易复性疝（1分）（答“可复性疝”得1分）

二、诊断依据（5分）

1.右侧腹股沟斜疝

（1）青年男性，抬重物时发病，肿块逐渐增大。（1分）

（2）右腹股沟区“梨形”肿块，下端进入阴囊。（1.5分）

（3）平卧后按压肿块，肿块可消失。（1分）

2.易复性疝

按住内环处，肿块不再复出。（1.5分）

三、鉴别诊断（5分）

1.腹股沟直疝。（2分）

2.鞘膜积液。（1分）

3.隐睾。（1分）

4.腹股沟肿大淋巴结或肿瘤。（1分）

四、进一步检查（4分）

1.透光试验。（1.5分）

2.腹部B超。（1.5分）

3.肝功、血糖、凝血功能。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.术前准备（避免慢性咳嗽、排尿困难、便秘等）。（2分）

2.手术治疗（疝修补术）。（2分）

病例分析2

 一、初步诊断

1.腹部闭合性损伤

脾破裂

2.失血性休克

二、诊断依据6分

1.腹部闭合性损伤脾破裂

(1)腹部外伤，左上腹为直接受力点。

(2)腹部持续性疼痛，左上腹部显著。

(3)腹肌略紧张，全腹压痛，移动性浊音(+)。

(4)腹部超声提示：腹腔积液，左膈下明显。

2.失血性休克

(1)外伤史明确。

(2)出现口渴、心慌、全身发冷。

(3)P130次/分，血压82/55mmHg，意识淡漠、贫血貌

(4)超声提示腹腔积液，血常规示；Hb90g/L。

三、鉴别诊断

1.胸部损伤(肋骨骨折及血气胸)

2.肝破裂

3.胃肠道损伤

4.胰腺损伤

5.肾脏损伤

四、进一步检查

1.尿常规及血、尿淀粉酶检查。

2.胸部X线平片或CT检查。

3.诊断性腹腔穿刺。

五、治疗原则

1.严密观察病情，监测呼吸、心率、血压，禁食水，胃肠减压。

2.输血、输液补充血容量，抗休克治疗。

3.应用抗生素。

4.急诊手术。

病例分析3

参考答案：

一、初步诊断： 4分

1.闭合性腹部损伤 肝破裂  2分

2.急性弥漫性腹膜炎  1分

3.失血性休克（可补充诊断“急性失血性贫血”，不补充不扣分）  1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 5分

1.闭合性腹部损伤 肝破裂

（1）患者青年男性，急性起病。  0.5分

（2）右下胸部外伤，右上腹胀痛，伴呼吸困难。  1分

（3）查体：脉搏增快，血压下降，表情痛苦，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。  1分

（4）腹部超声示肝右膈面有液性暗区，肠间隙增宽。血常规示血红蛋白降低。  1分

2.急性弥漫性腹膜炎

（1）拟诊“闭合性腹部损伤 肝破裂”，查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显，移动性浊音阳性。  0.5分

3.失血性休克

（1）拟诊“闭合性腹部损伤 肝破裂”，感口渴、咽干、心悸、四肢发凉。查体：脉搏增快，血压下降（＜90/60mmHg），面色苍白，头部冷汗，四肢发凉。  0.5分

（2）血常规示血红蛋白降低。  0.5分

三、鉴别诊断 4分

（1）胸腹联合性损伤  1分

（2）肠破裂  1分

（3）脾破裂  1分

（4）肾损伤  1分

四、进一步检查 4分

（1）诊断性腹腔穿刺  1分

（2）床旁胸片  1分

（3）必要时腹部CT检查  1分

（4）监测血常规，尿常规，粪常规+隐血，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，血型  1分

五、治疗原则 5分

（1）卧床，吸氧，监护，维持水电解质平衡  1分

（2）补液、输血、升压抗休克  1分

（3）广谱抗生素预防感染  1分

（4）抗休克同时准备急诊手术，行剖腹探查  2分

第十四天

病例分析1

一、初步诊断

1.慢性肾小球肾炎

2.肾性高血压

二、诊断依据6分

1.慢性肾小球肾炎

(1)青年男性，慢性病程。

(2)双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。

(3)尿常规：蛋白(++)，尿沉渣镜检RBC6-8/HP

2.肾性高血压

青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。

三、鉴别诊断

1.继发性肾小球肾炎(如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相

关性肾炎)

2.高血压肾损害

3.无症状性血尿和蛋白尿

四、进一步检查

1.尿相差显微镜检查

2.补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体

3.肾脏B超。

4.必要时行肾穿刺活检。

五、治疗原则

1.限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。

2.密切监测肾功能情况下，首选ACEI或ARB。

3.根据肾穿刺病理类型酌情给予免疫抑制治疗。

4.避兔劳累、感染及应用肾毒性药物。

病例分析2

 一、初步诊断

1.急性肾盂肾炎（仅答“尿路感染”得）

2.2型糖尿病（仅答“糖尿病”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.急性肾盂肾炎

（1）老年女性，急性病程。

（2）症状：尿频、尿急、尿痛伴发热、腰痛。

（3）  查体：体温升高、右肾区叩击痛（+）。

（4）  实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例升高；尿常规白细胞升高，亚硝酸?阳性。

2.2型糖尿病：老年女性，既往糖尿病史，口服降糖药物；本次查血糖升高（13.8mmol/L），尿糖（+++）

三、鉴别诊断

1.急性膀胱炎

2.泌尿系结核

3.尿道综合征

四、进一步检查

1.清洁中段尿细菌培养+药物敏感试验。

2.血培养+药物敏感试验。

3.尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压。

4.泌尿系统B超。

5.尿沉渣涂片找结核菌；PPD试验。

五、治疗原则

1.一般治疗：休息、多饮水、勤排尿。

2.控制血糖。

3.抗感染治疗2周，首选G-杆菌有效的抗生素，根据药敏结果调整。

病例分析3

一、初步诊断

急性肾小球肾炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.青年男性，急性病程，起病前3周内有前驱感染（扁桃体炎）。

2.症状：水肿、肉眼血尿、头痛、尿量减少。

3.  查体：血压升高，眼睑及双下肢水肿。

4.尿常规显示血尿伴蛋白尿。

三、鉴别诊断

1.急进性肾小球肾炎

2.以急性肾炎综合征起病的慢性肾小球肾炎（lgA肾病、膜增生性肾小球肾炎等）（仅答“慢性肾小球肾炎得”）

3.全身性疾病肾脏损害（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）（答出其中1个即得分）

四、进一步检查

1.尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。

2.动态监测肾功能。

3.血抗链球菌溶血素“O”，补体C3。

4.自身抗体，肝炎病毒标志物。

5.肾脏B超。

6.必要时肾穿刺活检。

五、治疗原则

1.一般治疗：休息，限制水、钠摄入。

2.对症治疗：利尿、降压。

3.如出现进行性少尿和肾功能恶化，必要时行透析治疗。

第十五天

病例分析1

一、初步诊断

右肾结石

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.突发右侧腰腹部绞痛。

2.右肾区叩击痛（+）。

3.尿常规：RBC10~15/HP，WBC0~2/HP。

4.泌尿系统B超：右肾大小正常，肾盂轻度分离，肾盂内可见一强回声光团，后方伴声影，大小约1.5cm×1.2cm。

三、鉴别诊断

1.消化性溃疡或穿孔（答“胃穿孔”亦得分）

2.急性肠梗阻

3.急性胆囊炎或胆石病

4.急性肾盂肾炎

5.急性阑尾炎

四、进一步检查

1.泌尿系CT。

2.腹部B超。

3.立位腹部X线平片。

五、治疗原则

1.解痉止痛。

2.体外冲击波碎石。

病例分析2

一、初步诊断

1.良性前列腺增生

2.急性尿潴留

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.良性前列腺增生：

（1）老年男性，慢性病程、急性加重。

（2）夜尿增多伴排尿困难，饮酒后加重。

（3）前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。

2.急性尿潴留：

（1）饮酒后出现不能自主排尿、下腹胀痛、尿失禁。

（2）下腹部膨隆，耻骨以上触及球形包块，叩诊呈浊音。

三、鉴别诊断

1.膀胱颈挛缩

2.前列腺癌

3.尿道狭窄

4.神经源性膀胱功能障碍

四、进一步检查

1.泌尿系统及前列腺B超。

2.前列腺特异性抗原（PSA）测定。

3.尿动力学检查。

五、治疗原则

1.留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。

2.ɑ1受体阻滞剂、5ɑ-还原酶抑制剂治疗。

3.手术治疗。

4.其他物理疗法。

病例分析3

一、初步诊断

1.CKD（慢性肾脏病）5期（答“慢性肾衰竭尿毒症期”亦得，仅答2“慢性肾衰竭”得1）

2.慢性肾小球肾炎

3.右下肺炎（仅答“肺炎”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣）

1.CKD5期（慢性肾衰竭尿毒症期）

（1）青年男性，慢性病程。

（2）高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。

（3）血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。

（4）正细胞正色素性贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率＜15ml/（min·1.73m2）。

2.慢性肾小球肾炎

（1）青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。  查体：双下肢凹陷性水肿。

（2）尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。

3.右下肺炎

（1）受凉后发热、咳嗽、咳痰；  查体右下肺可闻及中量细湿啰音。

（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

三、鉴别诊断

1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）

2.高血压肾病

3.其他继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等（答出其中1个即得分。）

四、进一步检查

1.尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。

2.动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。

3.痰培养+药物敏感实验。

4.胸部X线片。

5.肾脏B超。

五、治疗原则

1.低盐优质低蛋白饮食。

2.抗感染治疗。

3.降压治疗。

4.纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。

5.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

6.必要时血液净化治疗。

第十六天

病例分析1

一、初步诊断

1.子痫前期(重度).

2.胎儿生长受限。

二、诊断依据

1.妊娠35周，发现血压升高3周。既往无高血压病史。

2.BP 170/110mmHg， 收缩压超过160mmHg， 诊断为重度子痫前期。

3.超声检查提示胎儿大小相当于妊娠33周，<孕周35周。

三、鉴别诊断

1.慢性肾炎合并妊娠。

2.慢性高血压合并妊娠。

四、进一步检查

1.眼底检查。

2.24小时尿蛋白定量，肝肾功能检查。

3.心脏超声检查。

五、治疗原则

1.给予休息、镇静、解痉、降压等治疗。

2.给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。

病例分析2

 一、初步诊断

1.异位妊娠（答“宫外孕”亦得）

2.失血性休克

3.失血性贫血

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.异味妊娠

（1）已婚育龄女性，停经41天，阴道淋漓出血5天，下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐、头晕

（2）腹部  查体腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性

（3）妇科检查：阴道：见少量艳红色血液：宫颈：举痛：子宫：稍大稍软，子宫右侧可触及不规则包块，约6cm×5cm×4cm，软硬不均，压痛明显

2.失血性休克

（1）阴道流血，头晕，BP80/50mmHg，面色苍白，心率118次/分，律齐，腹部移动性浊音阳性，提示腹腔内大量出血

（2）血常规提示正细胞性贫血

3.失血性贫血

（1）阴道流血，头晕，面色苍白，心率118次/分

（2）血常规提示Hb65g/L，RBC2.0×1012/L

三、鉴别诊断

1.流产

2.急性输卵管炎

3.急性阑尾炎

4.黄体破裂

5.卵巢囊肿蒂扭转

四、进一步检查

1.HCG检测（答“血、尿妊娠试验得）

2.妇科B超

3.宫阴道后穹隆穿刺

4.血型、交叉配血

五、治疗原则

1.积极纠正休克，纠正贫血

2.同时行手术治疗

病例分析3

一、初步诊断4分

1.难免流产可能性大

2.失血性贫血

3.失血性休克

二、诊断依据6分

1.停经54天，阴道少量流血7天，说明有先兆流产，后出现阴道流血增多，有血凝块，伴有阵发性腹痛1小时，说明发展为难免流产可能性大

2.查体：面色苍白，BP81/63mmHg。宫颈口有组织堵塞，并有活动性出血，子宫如孕7周大小。提示为不全流产

3.辅助检查：尿妊娠试验阳性

三、鉴别诊断4分

1.不全流产

2.功能失调性子宫出血

四、进一步检查4分

1.B型超声检查

2.血常规、凝血功能检查

五、治疗原则4分

抗休克同时及时清除宫腔内容物

第十七天

病例分析1

一、初步诊断4分

1.产后出血（胎盘滞留可能性大）

2.软产道裂伤

3.中度贫血

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分

1.产后大出血（胎盘滞留可能性大）

（1）30岁，胎儿娩出后15分钟，阴道流血多，伴头晕乏力。

（2）阴道流血多，明显多于月经量，约1000ml，色暗红，有凝血块。..

（3）既往体健，无血液系统疾病史，无肝炎等传染病史，G3P0，2次早孕人工流产史。

2.软产道裂伤

妇科检查：会阴I度裂伤，宫颈有一0.5cm裂伤。

3.中度贫血

睑结膜稍苍白，口唇苍白，血常规：Hb76g/L，RBC 2.5×10.12/L。

三、鉴别诊断4分

1.凝血功能障碍

2.羊水栓塞

3.胎盘植入

四、进一步检查5分

1.产科B超。

2.血常规、凝血功能、血型、备血、肝肾功能、电解质。

3.心电图。

4.DIC检查。

五、治疗原则4分

1.输液、输血，抗休克治疗。

2.按摩或按压子宫。

3.加强子宫收缩：应用缩宫素。

4.必要时手术治疗。

病例分析2

 一、初步诊断

急性盆腔炎

二、诊断依据

1.下腹坠痛伴发热。

2.  查体：T38.9℃，下腹部压痛(+)。妇科检查：阴道充血，脓性分泌物多，有异味。宫颈充血，举痛(+)，颈管有脓性分泌物；宫体前位，压痛(+)；附件压痛(+)。

3.辅助检查血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

三、鉴别诊断

1.急性阑尾炎

2.异位妊娠

3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂

四、进一步检查

1.血常规。

2.妇科B超。

五、治疗原则

1.半卧位休息

2.静脉滴注广谱抗菌药物，并根据药敏结果调整。

病例分析3

一、初步诊断

前置胎盘。

失血性贫血(中度)。

二、诊断依据

1.青年女性，妊娠。

2.妊娠36周，阴道流血2小时，无明显腹痛。

3.查体：胎头高浮。

4.失血性贫血：Hb80g/L<100g/L.

三、鉴别诊断

1.胎盘早剥。

2.宫颈疾病。

3.子宫肌瘤。

四、进一步检查

1.腹部B型超声检查。

2.胎心监护。

五、治疗原则

急诊剖宫产终止妊娠。

第十八天

病例分析1

一、初步诊断4分

1.子宫内膜癌

2.失血性贫血

3.原发性不孕

二、诊断依据6分

1.子宫内膜癌

（1）绝经期妇女，不规则阴道流血半年。

（2）宫体前位，正常大小，活动正常，无压痛，双侧附件区无明显异常。

（3）子宫内膜增厚，不均回声团，血流较丰富。

2.失血性贫血

（1）近半年阴道淋漓流血，近1周自觉乏力。

（2）睑结膜略苍白，血常规Hb.85g/L，RBC 3.1×10.12/L。

3.原发性不孕

自结婚后未孕育。

三、鉴别诊断4分

1.子宫颈癌

2.子宫息肉

3.子宫内膜增生

四、进一步检查4分

1.产科B超。

2.心电图。

3.分段诊刮，刮出物送病理检查。

4.肝肾功、电解质、凝血功能。

五、治疗原则4分

1.手术治疗。

2.术后行放化疗。

3.孕激素治疗。

病例分析2

一、初步诊断

1.子宫肌瘤（多发性）（答出“子宫肌瘤”得）

2.缺血性贫血

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.子宫肌瘤（多发性）

（1）经量增多3年，经期延长。

（2）妇科检查：宫体中位，如妊娠3个月大小，质硬，表面凹凸不平，活动。

（3）B超示子宫11cm×10cm×9cm大小，肌壁见多个螺旋形低回声区。

2.缺铁性贫血

（1）头晕、乏力、月经增多。

（2）睑结膜苍白。

（3）血红蛋白Hb70g/L，MCV低于正常。

三、鉴别诊断

1.子宫腺肌病

2.卵巢肿瘤

3.妊娠子宫

四、进一步检查

1.诊断刮宫并送病理检查。

2.血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定。

五、治疗原则

1.剖腹探查，切除子宫。

2.纠正贫血。

3.围手术期预防性使用抗生素。

病例分析3

一、初步诊断

子宫颈癌ⅡA期（仅答“子宫颈癌”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.中年女性，3个月前出现接触性阴道出血，之后不规则的阴道出血，伴有烂肉样物排出。

2.妇科检查：阴道分泌物淡红色，有腥臭味，前穹隆变浅，质硬；宫颈肥大，质硬，前唇可见一菜花状肿物，直径3cm，触血阳性。

三、鉴别诊断

1.子宫颈良性疾病（炎症、柱状上皮异位、息肉、尖锐湿疣、结核、宫颈子宫内膜异位，答出任2个即得，答出1个得）

2.子宫颈良性肿瘤（肌瘤、乳头状瘤）（答出任1个即得分）

3.子宫颈其他恶性肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤）（答出任1个即得分）

四、进一步检查

1.宫颈活组织病理检查。

2.盆腔B超、CT、MRI检查。（答出任1个即得分）

3.泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查。（答出任1个即得分）

五、治疗原则

1.广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术（仅答“手术治疗”得1分）

2.根据术后情况辅以放疗或化疗。

第十九天

病例分析1

一、初步诊断 4分

1.主诊断：排卵障碍性子宫出血（仅答“异常子宫出血”得2分） 2.5分

2.副诊断1：盆腔炎性疾病 1分

3.副诊断2：失血性贫血（中度） 0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.排卵障碍性子宫出血

（1）病史、症状：绝经过渡期女性，慢性病程，反复下腹疼痛，不规则阴道流血。 1.5分

（2）体征：阴道黏膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大。子宫活动差，子宫抬举痛(+)。 1.5分

（3）检查结果：RBC 2.5×10^12/L，Hb 76g/L。 1分

2.盆腔炎性疾病

中年女性，反复下腹疼痛伴腰坠胀感，白带增多，色黄。查体：子宫抬举痛(+)，实验室检查：WBC 12.5×10^9/L。 1分

3.失血性贫血（中度）

查体贫血貌，实验室检查RBC 2.5×10^12/L，Hb 76g/L。 1分

三、鉴别诊断 4分

（1）本系统疾病1：流产 1分

（2）本系统疾病2：异位妊娠 1分

（3）本系统疾病3：葡萄糖 1分

（4）本系统疾病4：子宫内膜癌 1分

四、进一步检查 4分

（1）一般检查：血尿常规，肝肾功能，血电解质 1分

（2）生化检查：血HCG、性激素、甲状腺激素、凝血功能、肿瘤标志物 1分

（3）影像检查：超声 1分

（4）特殊检查：基础体温测定、刮宫、子宫内膜活检、宫腔镜 1分

五、治疗原则 4分

（1）一般治疗：休息，营养支持，健康教育。 0.5分

（2）对症治疗：止血、纠正贫血、抗感染。 1.5分

（3）对因治疗：调整月经周期。 1.5分

（4）特殊治疗：必要时手术治疗。 0.5分

病例分析2

一、初步诊断 4分

1.主诊断：卵巢癌。 3分

2.副诊断：腹腔积液。 1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.卵巢癌

（1）病史：患者老年女性，慢性病程。绝经15年。 1分

（2）症状：腹胀、食欲减退、消瘦。 1分

（3）体征：一般状况差，腹部膨隆，左下腹触之饱满，深压痛（+）。妇科检查：左附件区可触及6cm×5cm×4cm实性肿物，表面凹凸不平，活动差，宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。 2分

2.腹腔积液

（1）病史：拟诊“卵巢癌”，腹胀。 1分

（2）体征：腹部膨隆，移动性浊音阳性。 1分

三、鉴别诊断 4分

（1）本系统疾病1：子宫内膜异位症。 1.5分

（2）本系统疾病2：盆腔结核。 1.5分

（3）本系统疾病3：卵巢良性肿瘤（黄体囊肿、输卵管卵巢囊肿） 1分

四、进一步检查 4分

（1）一般检查：血尿常规，肝肾功能，血电解质，血气分析。 1分

（2）生化检查：腹腔穿刺、腹水检查（常规、生化、细胞学检查），血肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA199等），凝血功能，血糖。 1分

（3）影像检查：妇科超声检查，腹部超声或CT、MRI检查，胸部X线或CT检查。 1分

（4）特殊检查：腹腔镜 1分

五、治疗原则 4分

（1）一般治疗：休息、吸氧、营养支持，健康教育。 0.5分

（2）对症治疗：必要时放腹水治疗。 2分

（3）对因治疗：手术剖腹探查术，术中依据冰冻病理结果及分期选择手术范围，行新辅助化疗（术前）或辅助化疗（术后） 1分

（4）特殊治疗：必要时行靶向治疗。 0.5分

病例分析3

一、初步诊断4分

1.子宫内膜异位症

2.继发不孕

3.卵巢囊肿

二、诊断依据6分

1.进行性加重痛经。

2.查体：后穹隆可触及粟粒样触痛结节。宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动差。左附件区可触及肿物，直径6cm，轻压痛

3.患者2年前行人工流产1次，此后未避孕未孕1年余。

三、鉴别诊断4分

1.卵巢癌

2.盆腔炎性包块

3.子宫腺肌瘤

四、进一步检查4分

1.超声检查

2.盆腔CT

3.血常规、抗子宫内膜抗体

4.其他术前常规检查

五、治疗原则4分

1.药物治疗：抗炎、孕激素、非甾体抗炎药等对症处理

2.腹腔镜手术：保留生育功能

3.术后指导怀孕

第二十天.

病例分析1

一、初步诊断： 3分

1.特发性血小板减少性紫癜  2分

2.缺铁性贫血（中度）  1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.特发性血小板减少性紫癜

（1）患者青年女性，慢性病程。  0.5分

（2）反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经量增多。  1分

（3）查体：贫血貌，全身散在瘀点和数处瘀斑，脾脏触诊不大。  1分

（4）血常规：血小板减少，白细胞计数及分类正常，小细胞低色素性贫血，骨髓巨核细胞增多，及颗粒巨为主，产板巨减少。  1分

2.缺铁性贫血（中度）

（1）月经量增多，感头晕、乏力、心悸。查体：脉搏加快，贫血貌，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音  1.5分

（2）血常规示血红蛋白降低（＞60g/L，＜90g/L），小细胞低色素性贫血，骨髓细胞学检查：骨髓见成熟红细胞形态偏小，中心淡染区扩大。  1分

三、鉴别诊断 4分

（1）假性血小板减少症  1.5分

（2）继发性血小板减少症（如再生障碍性贫血、脾功能亢进、SLE等）  1.5分

（3）药物性免疫性血小板减少症  1分

四、进一步检查 4分

（1）抗血小板抗体，凝血功能  0.5分

（2）血清蛋白电泳，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），补体（C3和C4）测定  1.5分

（3）腹部B超检查，胸部X线  0.5分

（4）血清铁、总铁结合力测定  1分

（5）肝功能，肾功能，抗核抗体，抗心磷脂抗体  0.5分

五、治疗原则 5分

（1）休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能药物  1分

（2）糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白，酌情输注血小板  2分

（3）必要时促血小板生成、抗CD20单抗  0.5分

（4）必要时免疫抑制剂  0.5分

（5）药物治疗无效考虑脾切除  0.5分

（6）补充铁剂、纠正贫血  0.5分

病例分析2

一、初步诊断

重型再生障碍性贫血-Ⅱ性（仅答“再生性障碍性贫血”得，仅答“全血细胞减少”得1）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.慢性病程，近期突然加重，有贫血、出血表现。

2.  查体：贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑、睑结膜、口唇苍白，牙龈有出血，胸前无压痛，心率快，肝脾不大。

3.血常规：全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞绝对值＜15×109/L，血小板＜20×109/L，白细胞分类淋巴细胞比例增高。NAP阳性率和积分高于正常。

4.尿Rous试验阴性。

5.血清铁、铁蛋白增高，总铁合力降低。

三、鉴别诊断

1.急性白血病

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿

3.骨髓增生异常综合征

四、进一步检查

1.多部位（骼后上棘、胸骨）骨髓细胞学检查和组织化学染色。（仅答“骨穿”得1）

2.骨髓细胞流式细胞学检查。

3.骨髓干细胞培养。

4.淋巴细胞亚群。

5.骨髓活检。

五、治疗原则

1.保护性无菌隔离，卧床休息。

2.对症治疗：如成分输血以纠正贫血和出血。

3.免疫抑制治疗：抗淋巴胸腺细胞球蛋白，环孢素等。

4.促进造血：造血生长因子（G-CSF或GM-CSF、EPD）。

5.异基因造血干细胞移植。

病例分析3

一、初步诊断

1.缺铁性贫血（仅答“贫血待查”得）

2.上消化道出血（胃癌所致可能性大）（仅答“上消化道出血”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.缺铁性贫血。

（1）病史：头晕、乏力、活动后心悸、面色苍白等贫血症状。

（2）  查体：贫血貌、睑结膜、口唇苍白，心率快。

（3）  实验室检查：小细胞低色素性贫血，血小板轻度增高，网织红细胞正常；粪隐血（+）；血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。

2.上消化道出血（胃癌所致可能性大）

（1）上腹中部轻压痛，体重下降，已出现缺铁性贫血。

（2）  实验室检查：粪镜检（-）、隐血（+）；血清铁和铁蛋白降低

三、鉴别诊断

1.慢性病性贫血

2.地中海贫血

3.铁粒幼细胞性贫血

四、进一步检查6分

1.复查粪常规+隐血。

2.骨髓细胞学+铁染色（仅答“骨穿”得）。

3.胃镜、肠镜。

4.消化道X线钡剂造影。

5.腹部B超。

6.肝肾功能。

7.血清癌胚抗原（CEA）。

五、治疗原则

1.补充铁剂，口服铁剂不能耐受时选用注射铁剂。（仅答“补充铁剂”得1.5）

2.针对病因治疗，应尽快查明病因。

3.加强营养，症状明显时输注浓缩红细胞。

第二十一天

病例分析1

一、初步诊断

1.急性白血病

2.右下肺炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.急性白血病

（1）病史：急性病程，有发热和出血（月经量多，鼻出血和牙龈出血）、贫血（乏力）症状。

（2）  查体：贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，口唇稍苍白，胸骨压痛。

（3）血常规：全细胞减少，网织红细胞明显减低，白细胞分类见较多原始细胞。

（4）粪隐血（+）

2.右下肺炎

（1）急性病程，发热、咳嗽。

（2）  查体：T38.7℃，右下肺可闻及湿啰音。

三、鉴别诊断

1.巨幼细胞贫血

2.再生障碍性贫血

3.骨髓增生异常综合症

四、进一步检查

1.骨髓细胞学检查和组织化学染色检查。

2.骨髓细胞免疫学检查。

3.染色体和分子生物学检查。

4.胸部X线检查。

5.腹部B超。

6.肝肾功能、凝血功能检查

五、治疗原则

1.成分输血、防制高尿酸、加强营养。

2.抗菌药物控制感染。

3.依据白血病类型选择适当化疗方案。

4.完全缓解后可考虑造血干细胞移植。

病例分析2

一、初步诊断

非霍奇金淋巴瘤

弥漫性大B细胞型

Ⅱ期B组

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.非霍奇金淋巴瘤：

（1）病史：双侧颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。

（2）  查体：双侧颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。

（3）左侧颈部淋巴结病理：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常细胞

2.弥漫性大细胞型：病理见单一异常的大细胞，其免疫表型为CD19（+），CD20（+）、CD22（+）。

3.Ⅱ期B组：根据目前资料病变局限于横膈一侧，至少累及两个淋巴结区，发热体温达38.0°C以上。

三、鉴别诊断

1.颈淋巴结结核

2.系统性红斑狼疮

3.坏死性淋巴结炎

四、进一步检查

1.骨髓细胞学检查。

2.胸部X线片或CT。

3.腹部B超或CT。

4.血清学检查：乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白。

5.ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体检查。

6.肝肾功能检查。

五、治疗原则

1.首选CHOP方案化疗。

2.有条件者加用CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。

3.完全缓解后可考虑行造血干细胞移植治疗。

 第二十二天

.

病例分析1

初步诊断

1.弥漫性毒性甲状腺肿(或Graves病)(答“甲亢”或“甲状腺功能亢进症”得2)

2.白细胞减少症

二、诊断依据

1.Graves病

(1)青年女性，怕热、多汗、心悸、消瘦、易饥、多食，大便次数增多。

(2)“甲亢”家族史。

(3)  查体：皮肤温暖潮湿，眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，心率快，双手震颤。

(4)甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4升高，TSH降低。

2.白细胞减少症：血常规提示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低。

三、鉴别诊断

1.结节性毒性甲状腺肿大

2.甲状腺高能腺瘤

3.桥本甲状腺炎(或非急性甲状腺炎)

四、进一步检查

1.甲状腺自身抗体检查：TRAb，TGAb，TPOAb。

2.甲状腺131I率测定。

3.甲状腺B超检查。

五、治疗原则

1.低碘饮食，休息，加强营养。

2.抗甲状腺药物治疗〔甲梳咪唑首选，或丙硫氧嗜啶)。

3.应用β受体阻滞剂。

4.升白细胞治疗。

6.如常规治疗不满意，可考虑行血液透析治疗。

7.对症支持治疗。

病例分析2

一、初步诊断

I型糖尿病（答“糖尿病”得，答“2型糖尿病”不得分）

糖尿病酮症酸中毒

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.青年男性，起病急。

2.口干、多饮、多尿、体重减轻，恶心、呕吐。

3.  查体：眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，呼吸深快。

4.血糖明显升高，尿糖、尿酮体阳性。

5.血碳酸氧盐降低。

三、鉴别诊断

1.2型糖尿病

2.肾性糖尿

3.尿崩症

四、进一步检查

1.动脉血气分析。

2.糖化血红蛋白测定。

3.胰岛素释放试验或C肽释放试验（酮症纠正后）。

4.胰岛细胞自身免疫抗体测定。

五、治疗原则

1.静脉大量补液。

2.小剂量胰岛素静脉滴注治疗，根据血管调整。

3.维持电解质、酸碱平衡。

4.糖尿病教育和饮食治疗。

病例分析3

一、初步诊断4分

甲状腺功能减退症

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分

1.老年女性,畏寒、乏力、嗜睡1年

2.毛发稀疏,皮肤干燥,心率减慢,非凹陷性水肿

3.甲功检查示血清T 3、T 4降低,TSH增高

三、鉴别诊断6分

1.桥本甲状腺炎

2.原发性肾上腺皮质功能减退症

3.腺垂体功能减退症

4.特发性水肿

四、进一步检查4分

1.甲状腺B超

2.甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体测定

3.促甲状腺激素受体抗体检测

4.基础代谢率测定

五、治疗原则4分

1.甲状腺激素替代治疗(左旋甲状腺素片)

2.黏液性水肿昏迷的预防与治疗:补充甲状腺激素

第二十三天

病例分析1

一、初步诊断

1.急性左侧脑血栓形成

2.高血压3级极高危(仅答出“高血压”得0.5)

二、诊断依据

1.急性左侧脑血栓形成

(1)老年  患者，未经规范治疗的高血压史。

(2)急性病程，头晕、右侧肢体无力和麻木2小时。

(3)安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。

(4)  查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧偏身痛觉减退。

(5)头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。

2.高血压3级极高危：未经规范治疗的高血压史，本次发病时BP180/110mmHg，本次诊断脑血栓形成。

三、鉴别诊断

1.脑出血

2.脑栓塞

3.颅内占位病变

四、进一步检查

1.头颅MRI检查(条件许可时)或复查头颅CT。

2.颅脑动脉血管CT成像(CTA)或磁共振成像(MRA)检查。

3.血常规、凝血功能、血脂、血糖。

五、治疗原则

1.溶栓治疗

2.控制血压、维持生命征稳定。

3.抗血小板聚集治疗。

4.减轻脑水肿、降低颅内压和防治并发症。

5.二级预防，康复锻炼。

病例分析2

一、初步诊断

1.右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑半球梗塞”或“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得4，未答“右侧”得3，答“左侧”不得分）

2.高血压2级很高危

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1

1.右侧大脑半球梗死

（1）老年  患者，急性、安静状态下起病。

（2）既往有高血压病史，不规律服药。

（3）左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力减退、肌张力增高。左侧Babinski征（+）。左侧面部痛觉减退。

（4）颅脑CT未见脑实质异常密度灶。

2.高血压2级很高危：高血压病史3年余，最高血压170/100mmHg，此次合并脑梗死。

三、鉴别诊断

1.脑栓塞

2.脑出血

3.脑肿瘤或转移瘤

四、进一步检查

1.头颅MRI。

2.头颅CTA、MRA或DSA检查。

3.出凝血时间、血脂、血糖检查

4.心电图检查。

5.经颅多普勒超声（TCD）检查。

五、治疗原则

1.溶栓治疗。

2.抗血小板聚集治疗。

3.维持生命体征稳定和控制血压。

4.预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。

5.脑保护治疗。

6.二级预防，康复锻炼。

病例分析3

一、初步诊断

1.左侧基底节出血（答“左侧壳核”或“左侧豆状核出血”均得分，未答“左侧”得2，答“右侧”不得分）

2.高血压2级，很高危

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣）

1.左侧基底节出血（壳核、豆状核）出血

（1）老年女性，突发言语含混伴不能行走1天。有高血压病史。

（2）  查体：右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力下降，右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧病理征阳性。

（3）头颅CT示左基底节（壳核、豆状核）出血。

2.高血压2级，很高危。

（1）有高血压病史。发病时BP170/66mmHg。

（2）合并脑出血。

三、鉴别诊断

1.脑梗死

2.蛛网膜下腔出血

3.脑肿瘤或转移瘤

四、进一步检查

1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。

2.必要时头颅MRI检查（病情允许时）。

3.必要时颅脑CTA、MPA检查。

五、治疗原则6分

1.监护意识状态、生命体征（呼吸、血压、心率/律）保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。

2.保持安静，尽量减少搬动，卧床休息3-4周。避免情绪激动，保持大便通畅。

3.对症支持治疗，防治并发症。

4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇，人血白蛋白等。

5.如脑出血血量增多符合手术指征者行手术治疗或引流。

6.康复治疗。

 第二十四天

病例分析1

一、初步诊断： 4分

1.左侧硬脑膜外血肿（闭合性颅脑损伤）  2分

2.小脑幕切迹疝  1分

3.颅骨骨折  0.5分

4.左侧头皮血肿  0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 8分

1.左侧硬脑膜外血肿（闭合性颅脑损伤）

（1）患者中老年女性，急性起病。  1分

（2）头部外伤后意识不清，有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程，头痛、恶心、呕吐。  2分

（3）查体：左侧头皮血肿，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。  1分

（4）头颅CT示左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变，未见脑膜中断。  1分

2.小脑幕切迹疝

（1）拟诊“硬脑膜外血肿”，查体双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失。  1分

3.颅骨骨折

（1）患者头部外伤病史，头颅CT示颅骨骨折线。  1分

4. 左侧头皮血肿

（1）患者头部外伤病史，查体左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿。  1分

三、鉴别诊断 3分

（1）硬膜下血肿  1分

（2）脑挫裂伤  1分

（3）脑内血肿  1分

四、进一步检查 2分

（1）复查头颅CT或MRI检查  1分

（2）心电图  0.5分

（3）血常规，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能  0.5分

五、治疗原则 5分

（1）休息，监护，保持呼吸道通畅，营养支持  1分

（2）急诊手术清除血肿  2分

（3）止血，脱水降颅压，预防感染，防治并发症  1分

（4）康复锻炼  1分

病例分析2

一、初步诊断 4分

1.主诊断：左侧颅内肿瘤（仅答“颅内肿瘤”得3分） 4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.左侧颅内肿瘤

（1）病史：中年女性，急性起病。 1分

（2）症状：头晕头痛伴恶心呕吐。 1分

（3）体征：右侧肢体肌力降低。 1分

（4）MRI：左侧脑室后角区不均匀长T1、长T2信号影，最大截面约54mm×38mm，内见多发混杂信号影。 2分

三、鉴别诊断 4分

（1）本系统疾病1：脑脓肿 1分

（2）本系统疾病2：脑出血 1分

（3）本系统疾病3：脑梗死 1分

（4）本系统疾病4：脑疝 1分

四、进一步检查 4分

（1）一般检查：血尿常规，肝肾功能，血电解质 1分

（2）生化检查：血脂血糖、凝血、脑脊液检查等 1分

（3）影像检查：头部CT、MRI等 1分

（4）特殊检查：PET、活检等 1分

五、治疗原则 4分

（1）一般治疗：休息、营养支持、健康教育 1分

（2）对症治疗：降低颅内压、预防癫痫发作 1分

（3）对因治疗：手术治疗 1分

（4）特殊治疗：必要时放疗、化疗，康复锻炼 1分

病例分析3

一、初步诊断

1.右侧关节前脱位

2.右肱骨大结节撕脱性骨折

二、诊断依据

1.右肩关节前脱位

（1）高处坠落后右肩疼痛、不敢活动。

（2）  查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂空虚，右肩活动受限，Dugas征阳性。

（3）右肩正位X线片示右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方。

2.右肱骨大结节撕脱性骨折右肩正位X线片显示右肱骨皮质不连续伴移位。

三、鉴别诊断

1.右肱骨外科颈骨折

2.肩部软组织损伤

四、进一步检查

1.右肩关节CT。

2.心电图及心肺功能检查。

五、治疗原则

1.局麻下手法复位。

2.复查X线片，三角巾固定4～5周。

3.康复治疗。

第二十五天

病例分析1

一、初步诊断 4分

1.主诊断：椎管内肿瘤 4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.椎管内肿瘤

（1）病史：中年女性，隐匿起病。 1分

（2）症状：腰背部疼痛，呈阵发性发作，放射至双臀部及下肢。双侧下肢麻木，行走不稳。 2分

（3）体征：脊柱T7水平压痛明显，双侧下肢肌肉轻度萎缩，双侧躯体脐以下平面触觉以及痛觉减退，双侧下肢肌力减退，双侧下肢巴宾斯基征阳性。 2分

（4）检查结果：MRI：T7水平椎管内占位性病变。 1分

三、鉴别诊断 4分

（1）本系统疾病1：脊柱结核 1分

（2）本系统疾病2：脊髓型颈椎病 1分

（3）本系统疾病3：椎间盘突出症 1分

（4）本系统疾病4：脊柱外伤 1分

四、进一步检查 4分

（1）一般检查：血尿常规，肝肾功能，血电解质 1分

（2）生化检查：血脂血糖、凝血、脑脊液检查 1分

（3）影像检查：脊柱CT、脊髓动脉造影等 1分

（4）特殊检查：必要时活检 1分

五、治疗原则 4分

（1）一般治疗：休息、营养支持、健康教育 1分

（2）对症治疗：缓解疼痛、维持脊柱稳定性 1分

（3）对因治疗：手术治疗 1分

（4）特殊治疗：必要时放疗、化疗，康复锻炼 1分

病例分析2

一、初步诊断

神经根型颈椎病。

二、诊断依据

1.中年女性，慢性病史。

2.颈痛伴左上肢放射痛。

(仅答“颈椎病”得3分)

3.左前臂外侧及手尺侧浅感觉减退， 左Eaton试验阳性。

4.X线片检查：C5~C6椎间隙变窄。

三、鉴别诊断

1.脊髓型颈椎病。

2.椎动脉型颈椎病。

3.交感神经型颈椎病。

4.胸廓出口综合征。

四、进一步检查

1.颈椎CT。

2.颈椎MRI。

3.椎动脉造影。

五、治疗原则

1.一般治疗：颈椎牵引、理疗、改善不良姿势及避免固定姿势过久等。

2.药物治疗：非甾体抗炎药、肌肉松弛剂及神经营养等药物治疗。

3.手术治疗：保守治疗无效时，可考虑手术治疗。

病例分析3

一、初步诊断

1.腰椎间盘突出症

2.马尾综合征

二、诊断依据

1.腰椎慢性疲劳损伤工作病史，搬抬重物突然发病

2.腰痛伴左侧坐骨神经痛3天，大小便困难

3.直腿抬高试验及加强试验阳性，鞍区痛觉减退

4.影像学检查示：腰5-骶1间隙突出髓核组织压迫硬膜囊

二、鉴别诊断

三、1.腰肌劳损

2.第三腰椎横突综合征

3.梨状肌综合征

4.腰椎管狭窄症

5.腰椎滑脱与椎弓根峡部不连

6.腰椎结核、脊柱肿瘤、椎管内肿瘤、下肢血管病变等

四、进一步检查本病已有检查可以明确。若需鉴别诊断可以进行相关实验室检查、超声、椎动脉造影及电生理检查等。

五、治疗原则手术治疗，尽快解除马尾神经压迫，可选择全椎板切除髓核摘除术。

第二十六天

病例分析1

一、初步诊断 4分

1.主诊断：痛风 急性关节炎期（仅答“痛风”得2分） 3分

2.副诊断：1级高血压（轻度） 1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分） 6分

1.痛风 急性关节炎期

（1）病史：中年男性，急性起病，抗生素治疗无效。 1分

（2）症状：饮酒后突发右足跖趾关节肿痛，局部灼热红肿，伴活动障碍。 1分

（3）体征：右足第1跖趾关节皮肤红肿、皮温升高，压痛伴活动受限。 1分

（4）X线：受累关节可见非特征性软组织肿胀，未见关节面骨质缺损。 1分

2.1级高血压（轻度）

既往高血压病史，最高150/95mmHg，规律服用降压药，现血压控制可。入院血压115/75mHg。 2分

三、鉴别诊断 4分

（1）本系统疾病1：反应性关节炎 1分

（2）本系统疾病2：类风湿关节炎 1分

（3）其他系统疾病1：化脓性关节炎 1分

（4）其他系统疾病2：创伤性关节炎 1分

四、进一步检查 4分

（1）一般检查：血尿常规，肝肾功能，血糖、血脂、血电解质 1分

（2）生化检查：血、尿尿酸测定 1分

（3）影像检查：超声、X线、CT或MRI 1分

（4）特殊检查：关节液或痛风石内容物检查 1分

五、治疗原则 4分

（1）一般治疗：休息，多饮水，限酒、减少高嘌呤食物摄入，监测血压。 1分

（2）对症治疗：急性期发作期治疗（秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素），降压治疗。 1分

（3）对因治疗：发作间歇期和慢性期降尿酸治疗（非布司他、苯溴马隆等）。 1分

（4）特殊治疗：必要时手术剔除痛风石，对残毁关节进行矫形。 1分

病例分析2

一、初步诊断

1.系统性红斑狼疮

2.狼疮性肾炎

二、诊断依据

1.青年女性。

2.脱发，多关节炎。

3.面部红斑，头发稀疏，脸睑水肿，关节肿，双下肢轻度凹陷性水肿。

4.抗核抗体阳性，补体降低。血常规白细胞减少。

5.尿常规：尿RBC7～10/HP，尿蛋白（+++），尿蛋白定量2.06g/24h。

三、鉴别诊断

1.急性肾小球肾炎

2.类风湿关节炎

3.其他结缔组织病（如干燥综合症）

四、进一步检查

1.抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4。

2.肝肾功能检查。

3.必要时行骨髓穿刺。

4.必要时肾活检。

5.腹部B超。

五、治疗原则

1.休息，避免日光照射，低?、优质蛋白饮食。

2.应用糖皮质激素。

3.长期治疗应用免疫抑制剂。

病例分析3

一、初步诊断

1.类风湿关节炎

2.慢性病性贫血

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣）

1.类风湿关节炎

（1）中年女性，慢性起病。

（2）多关节肿痛，对称性关节炎，伴晨僵持续1小时。

（3）血清RF（+）。

（4）手关节x线片示双手近侧指间关节间隙变窄。

2.慢性病性贫血

（1）慢性病病史。

（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快。

（3）血红蛋白低于正常，呈小细胞性贫血（Hb80/L，RBC3.3×1012/L）。

三、鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮

2.强直性脊柱炎

3.骨关节炎

四、进一步检查

1.抗CCP抗体，HLA-B27。

2.ANA，抗ENA抗体。

3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。

五、治疗原则

1.非甾体抗炎药治疗。

2.改变病情抗风湿药治疗。

3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。

 第二十七天

病例分析1

初步诊断

诊断支气管肺炎（细菌性可能性大）

（仅答出“肺炎”得，答出“支气管肺炎”得）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）

诊断支气管肺炎

（1）4岁小儿，急性起病。

（2）主要表现发热、咳嗽、咳痰、喘息。

（3）  查体双肺可闻及中量细湿性啰音。

（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP升高。

三、鉴别诊断

1.急性支气管炎

2.毛细支气管炎（或支气管哮喘）

3.肺结核

四、进一步检查

1.胸部X线片。

2.痰细菌培养+药敏。

3.肝肾功能、心肌酶谱。

4.必要时动脉血气分析。

5.腹部B超。

五、治疗原则

1.保持空气流通，营养丰富饮食，保持水电解质平衡。

2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

3.抗菌药物治疗。

4.雾化、祛痰、退热、对症下药。

病例分析2

一、初步诊断

1.麻疹

2.肺炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1）

1.麻疹

（1）婴儿，急性起病。

（2）以发热、皮疹为主的临床表现，皮疹出现在热程3天后，出疹后体温升高。

（3）  查体：遍布全身的斑丘疹，疹间皮肤正常。

（4）口腔内Koplik斑。

（5）畏光，眼结膜充血，流涕、咳嗽。

2.肺炎

（1）呼吸急促，咳嗽加重。

（2）双肺闻及明显中、细湿啰音。

三、鉴别诊断

1.风疹

2.幼儿急疹

3.猩红热

4.水痘

四、进一步检查

1.血清学检查：特异性抗体与抗原检测。

2.胸部X线检查以了解肺部情况。

3.心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶、乳酸脱氢酶和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。

五、治疗原则

1.一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。

2.对症治疗：体温＞40℃时适当降温，烦躁时适当镇静，频咳时止咳，继发感染给予抗生素等。

3.并发症治疗：治疗肺炎。

病例分析3

一、初步诊断

诊断维生素D缺乏性佝偻病（活动期）（仅答出“维生素D缺乏性佝偻病”得2）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣）

诊断维生素D缺乏性佝偻病（活动期）

（1）发病年龄与季节特征，冬季出生，4个月发病。

（2）喂养方式为混合喂养，未添加鱼肝油。

（3）神经兴奋性增高：易惊、烦躁、哭闹、多汗。

（4）体格检查骨骼改变：颅骨软化，枕秃。

三、鉴别诊断

1.其他佝偻病（肾小管酸中毒、低血磷、抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病等。）

2.黏多糖病、软骨营养不良、枕秃。

四、进一步检查

1.血清钙、磷、碱性磷酸酶。

2.血25-(OH)2-D3、甲状旁腺激素测定。

3.骨骼X线片检查。

4.肝肾功能。

五、治疗原则

1.一般治疗：加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间。

2.应用维生素D剂、钙剂治疗